En esta ocasión quiero compartir con ustedes el panorama general de uno de los principales problemas en el sector asegurador, el fraude.
Podría pensarse que este ilícito es cometido por alguien inexperto y que su frecuencia es esporádica, nada más alejado de la realidad. El fraude demanda a quien lo opera creatividad y conocimiento de causa. “Comete el delito de fraude el que engañando a uno o aprovechándose del error en que éste se halla se hace ilícitamente de alguna cosa o alcanza un lucro indebido”, definido así por la legislación mexicana, el fraude, representa un negocio de atractivas ganancias para los delincuentes.
Puede afirmarse que la mayoría de los asegurados actúan de buena fe y para ellos prima el buen servicio; por ello suelen demandar de las Compañías aseguradoras una forma de actuar basada en la calidad y respeto de trato y no deben de ser considerados en primera instancia como sospechosos de fraude, sin embargo, también existen personas mal intencionadas que actúan de forma dolosa y otras pocas que habiendo la oportunidad, intentan hacerse de mayores beneficios de los que les corresponden (fraude premeditado y fraude de oportunidad).
¿Qué tan grave es en realidad?
En estudios realizados en el sector asegurador se estima que de todos los siniestros reclamados, un 10% de los beneficios pagados por la aseguradora, corresponde a un fraude. El perjuicio producido por el fraude no sólo afecta a la aseguradora, sino que repercute en todos los involucrados, desde el empleado de la aseguradora, pasando por el agente de seguros hasta llegar al asegurado quien también se ve perjudicado por incremento de las primas.
Combatir el fraude requiere de conocimiento especializado y el desarrollo de un método estructurado, no se trata simplemente de cuestiones de “feeling” o corazonadas; la base fundamental para afrontar eficientemente al fraude, es el conocimiento del cómo, quién, cuándo, dónde y con qué se lleva a cabo este ilícito. Para efectos de su entendimiento podríamos dividir la comisión del fraude atendiendo a características particulares, algunos ejemplos son:
· Fraude cometido por personas ajenas a la empresa (asegurados, terceros y proveedores).
· Fraude cometido por personas pertenecientes a la aseguradora (empleados, agentes y funcionarios).
· Fraude cometido antes de la ocurrencia del siniestro (por ejemplo al momento de suscribir un auto fantasma o con daños previos, disposición de primas, aseguramiento en diversas aseguradoras, entre otras).
· Fraude cometido durante el siniestro (por ejemplo, el montaje de siniestros, el cambio de conductor, falsedad en la declaración, etc.).
· Fraude cometido después del siniestro (por ejemplo la magnificación de los daños, la reparación de daños ajenos al siniestro, la reparación de piezas que no necesitan ser reparadas, entre otras).
Como se puede apreciar, el fraude no se trata de un evento esporádico y fortuito, en éste existe la participación de varias personas, incluso, en algunas acciones fraudulentas; podemos identificar autores intelectuales, autores materiales, cómplices, encubridores, y otros personajes, estando así frente a delincuencia organizada. Pero más allá del cómo, existen factores como la ausencia de cultura aseguradora, la pobre prosecución del delito, la ausencia de colaboración entre aseguradoras y la crisis económica de nuestro país, que son favorecedores del crecimiento del fraude.
Desde mi punto de vista, tenemos que tomar acciones preventivas y correctivas para minimizar el impacto del fraude. En nuestra empresa contamos con un área especializada en el estudio de casos sospechosos de fraude que actúa bajo protocolos y criterios específicos, que nos han representado ahorros substanciales y como prueba de ello les puedo decir que el ahorro que hemos generado de Enero a Mayo del 2011 asciende a la cantidad de $4´491,955.00 (cuatro millones cuatrocientos noventa y un mil novecientos cincuenta y cinco pesos).
A continuación les presento algunos criterios empleados para sospechar de acciones fraudulentas:
· Daños que no corresponden con la mecánica del siniestro (severidad, altura, correspondencia, intercambio de indicios entre vehículos).
· Fecha, hora y lugar de los hechos.
· Contratación reciente de pólizas.
· Actitud sospechosa de los participantes (nerviosismo, contradicciones, hipótesis increíbles, conocimiento excesivo de términos en seguros).
· Parentesco, cercanía o similitud de actividades entre los participantes.
· Pedimentos particulares (insistencia en atribuirse responsabilidad, taller particular, médico particular).
· Daños incompatibles entre vehículos y lesionados.
· Excesiva meticulosidad en la declaración del accidente o manejo personal estrictamente por el asegurado.
· Existencia de varias pólizas canceladas que amparen al mismo vehículo.
· Retraso en la declaración del siniestro.
· Recuperación del vehículo por el mismo asegurado.
· Ausencia de indicios en el lugar del accidente o bien indicios que no correspondan al lugar.
· Desmontaje del vehículo antes de la valuación.
· Premura en reparar daños o aceptación de pagos menores al valor real del daño.
· Colisión con objetos fijos o salidas de camino en sitios despoblados.
· Daños causados durante maniobras de reversa, particularmente las que afectan a motocicletas.
· Proximidad de fechas.
· Daños graves de vehículos en movimiento sin lesiones de ocupantes.
· Mecánica de lesiones diferentes o no propias de las derivadas del vehículo.
· Vehículos reportados como robados con antecedentes de siniestros graves.
· Vehículos robados vendidos como salvamentos.
· Vehículos con facturas de lotes de autos, facturas notariadas o que se documentan en forma inmediata al robo.
Aunque aún falta mucho camino por recorrer, considero que la prevención nos corresponde a todos, algunas de las acciones y recomendaciones que podemos adoptar son:
· Explicar el servicio que presta la aseguradora, con sus alcances y restricciones para evitar insatisfacción del cliente al momento del siniestro o necesidad de obtener mayores beneficios a los que tiene derecho.
· Identificación y verificación de los riesgos asegurados, en medida de lo posible identificar físicamente las unidades a asegurar e incluso, validar la autenticidad de los documentos que acreditan la propiedad del vehículo, para con esto evitar el aseguramiento de autos con siniestro previo, autos fantasmas, clonados u otros.
· Explicar al asegurado en detalle cada una de las coberturas con sus respectivas exclusiones, los beneficios que nos diferencian del mercado y los alcances en situaciones extremas para evitar falsedades de declaración, suplantaciones o inexactas declaraciones.
· Transparencia de procesos, la información clara y suficiente tanto en reclamaciones procedentes e improcedentes facilitan un razonamiento y aceptación de las decisiones de la aseguradora por parte del cliente y el agente.
· Profesionalización y compromiso del capital humano de la aseguradora, implementar una cultura empresarial y concientizar al personal de la compañía de los beneficios que representa trabajar en un grupo asegurador sólido.
· Denuncia y prosecución legal de los casos identificados y documentados, ya que en la actualidad pocas empresas toman la decisión de continuar hasta sus últimas consecuencias los casos, con lo que se incrementa la impunidad y persistencia del ilícito.
· Intercambio efectivo y metodológico de información entre áreas y sobre todo entre compañías del sector asegurador mexicano.
· Implementación de procesos que permitan validaciones de seguridad entre cada momento del proceso desde la suscripción, atención del siniestro y pago del siniestro.
· Incentivar el rechazo y la denuncia de acciones fraudulentas así como la reducción de riesgos operativos.
Por otra parte, el conocimiento de nuestro producto, el compromiso que tenemos como colaborador cada uno de nosotros en nuestro ámbito de competencia disminuirán este ilícito,; además de ser nuestra obligación denunciar el fraude, la junta directiva de la compañía en coordinación con el sector asegurador nos premia celebrando concursos abiertos a cualquier empleado con los que se trata de alentar nuestra inquietud para combatir este mal; la más reciente convocatoria ofrece premios atractivos como viajes todo pagado a destinos turísticos nacionales.
Como ustedes han podido apreciar, no se trata de una tarea fácil, pero todos debemos tomar cartas en el asunto si es que queremos mantener con vida nuestra fuente de trabajo, El fraude nos perjudica a TODOS, si sospechas de alguna acción presumiblemente fraudulenta, ¡DENÚNCIALA!
Por C.P. Pedro Díaz García
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